山西省吕梁市与我市南部县同属吕梁山集中连片特困地区，健康扶贫任务重，在医保政策助力脱贫攻坚方面做了很多有益探索；太原市、吕梁市医保制度整合较早，在医保基金支付方式改革方面比较成功。两个市的经验对于我市做好对应工作有很多值得学习借鉴之处。

一、医保政策助力脱贫攻坚

（一）太原市、吕梁市医保扶贫做法

太原市与吕梁市均实行全省统一的医保政策，对建档立卡贫困人口实行整体倾斜。一是建档立卡贫困人口个人缴费部分政府全额资助。二是实行住院医保目录内费用“136”兜底保障，即在县域内、市域内、省域内医疗机构住院，个人年度自付封顶额分别为1000元、3000元、6000元，医保目录内个人自付封顶额以上费用全部由医保基金报销。三是建立住院医保目录外费用报销政策，即贫困人口按照每人每年100元筹资（筹资由省、县财政各50%承担），医保目录外费用按照85%比例报销。建档立卡贫困人口住院综合报销比例最低为90%，达到了较高保障水平。

（二）我市医保扶贫工作情况

截止2020年4月，我市共有建档立卡贫困人口41.33万。我市的主要医保扶贫政策为：一是个人参保缴费部分实行财政补贴。对特困人员个人缴费给予全额补贴，对农村建档立卡贫困人口（省上不允许全额补贴）、最低生活保障对象等贫困人口个人缴费给予定额补贴。二是实行“一减免”、“三提升”贫困人口医保待遇政策。“一减免”即贫困人口门诊统筹中减免一般诊疗费，由城乡居民医疗保险全额报销，取消个人负担部分；“三提升”即门诊报销比例提升，农村贫困人口门诊统筹报销比例提高10%、住院报销比例提高10%、门诊慢特病报销封顶线在现有基础上提高20%。三是实行大病保险倾斜政策。贫困人口大病保险起付线降低50%至5000元，大病保险分段报销比例分别提高5%，同时贫困人口大病保险报销不设封顶线。大病保险报销后报销比例未达到85%的由医疗救助资金予以救助。

（三）对于医保政策助力脱贫攻坚的建议

我市与太原市、吕梁市在医保扶贫工作方面各具亮点，在落实现有医保扶贫政策的基础上，还需进一步完善各项机制，助力脱贫攻坚。

一是建立贫困人口参保动态监测机制。重点关注外出务工经商贫困人口参保，建立参保缴费绿色通道，确保贫困人口参保全覆盖。

二是建立贫困人口慢病筛查机制，打通大病转慢病医疗通道。夯实贫困人口慢病筛查职责，确定定点筛查医院，建立筛查、鉴定、诊疗制度，打通贫困人口大病住院诊疗后转入普通慢病系统流程快速转换机制。对住院确诊的慢病贫困人员出院时及时办理慢病医保待遇。

三是在全市所有定点医疗机构实现医保“一站式”报销结算，覆盖全市各乡镇（街道）、村（社区），方便贫困人口看病就医。

四是按照国家和陕西省的要求，合理提高居民医保财政补助和个人缴费标准，稳步提升筹资水平，推动实现稳定可持续筹资，保障贫困人口的医保待遇水平。

五是建立部门间信息实时共享机制。医保部门不仅承担着基本医疗保险、大病保险和医疗救助的政策落实，还肩负着脱贫攻坚重要任务。医保工作涉及普通民众、建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、因病致贫人口、重度残疾人等各类人群，分属民政、扶贫、残联、税务等不同的部门认定管理且动态调整，应尽快建立部门间信息实时共享机制，方便该类人员及时享受相应医保待遇。

二、医保基金支付方式改革

（一）太原市、吕梁市医保基金支付改革工作具体做法

太原市、吕梁市2016年启动城乡居民医保制度整合工作，2017年正式实施，运行已近4年。在采取多元化医保支付结算制度下，系统顺畅，结算及时，运行相对平稳。整合前，太原市城乡居民医保基金结余20亿元，吕梁市结余14亿元，截止目前均未出现亏空。

一是实行县域医疗集团“总额预算、打包付费”结算。太原市、吕梁市县级以下公立医疗机构均已组建医疗集团，医保以医疗集团内各医疗机构近三年住院、门诊医疗费用实际支付平均总量为参考依据，综合考虑各相关因素测算预算总额，各县区经办机构与医疗集团双方认同后，签订并履行总额预算打包付费协议，医疗集团预算结余部分按一定比例留用，超支部分协议约定在一定限额内由医疗机构和医保基金分担，超过一定比例后全部由医疗集团分担。

二是实行三级医院据实结算。吕梁市市管医疗机构为两所三级医院，未组建医疗集团，没有实行总额预算办法，实行按项目付费的结算办法据实支付。

三是实行社会办定点医疗机构灵活结算。对签订协议的社会办定点医疗机构，采取按病种付费、按床日付费、按项目付费相结合的医保支付方式。

四是实行个人账户门诊补充。吕梁市未建立城乡居民门诊统筹制度，现实行个人账户每人每年50元。为解决村卫生室医保门诊报销问题，开发了“村医通”手机APP微信服务终端，对于暂时不具备部署社保卡读卡器条件的村级卫生室，村医可通过使用“村医通”向群众提供城乡居民医保门诊购药报销结算服务，有效解决了城乡居民不出村就近在村卫生室门诊购药报销的问题。

（二）榆林市医保基金支付改革工作进展情况

我市原新农合基金、城镇居民医保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，实行以定点医院为单位总额预算，按病种、按人头、按床日、按项目等多元复合医保支付方式，向各级协议医疗机构下达总额预算指标，促进合理诊疗、合理控费，但效果不理想，四项医保基金三项出现亏空。

截止目前，城镇职工医保基金账户累计结余49.25亿元，其中个人账户20.23亿元。

2011年至2019年，城镇居民医保基金累计筹资16.14亿元，实际支出16.13亿元，计入应付未付费用后，累计亏空8656万元；新农合基金累计筹资131.32亿元，实际支出133.19亿元，亏空2.17亿元；医疗救助基金2019年当期亏空2246.08万元，三项基金共计亏空3.26亿元。

综合分析，导致我市三项基金亏空有以下原因：

一是随着经济社会的快速发展，参保群众就医理念和健康观念的改变，医疗需求日益增长，医学新材料、新技术、新设备临床的不断使用，国家谈判特殊药品纳入医保支付范围和医疗待遇保障范围的进一步扩大，导致医保基金支出逐年增长。

二是2011年新农合市级统筹时，由于我市政府每年每人资助参合费50元，高于全省标准每人50元，在制定新农合待遇标准时，提高了报销水平。2015年政策取消了50元/人的资助，每年筹资减少了1.5亿元左右，2015-2019年累计少补7.5亿元，但参合群众的报销待遇没有降低，导致新农合基金一直超负荷运行。

三是近三年新农合少筹资近2亿元，因陕西筹资政策制定并实施在前，国家筹资政策发布在后，三年我市人均少筹60元，三年新农合少筹资1.8亿元左右。

四是我市近年来医疗机构数量及床位增加迅速，为了生存过度医疗现象突出，医疗费用大幅增长，导致医保资金开支逐年加大。

五是医疗费用增长过快，报销政策偏高，导致基金压力大，城镇居民医保费用增幅：2016年19%，2017年18%，2018年27%；新农合费用增幅：2016年15.5%，2017年8.5%，2018年19.7%。统筹基金收入小于支出增长的速度，导致基金入不敷出。

六是一些医疗机构对于应自行承担的超支医疗费用长期挂账，不做销账。个别县市区实行住院总额预付制，超定额部分未及时进行决算，一直挂账，挂欠账资金金额大，如绥德县挂账金额8500多万元。

七是2018年前基金超支的县区不同程度存在寅吃卯粮的情况，所有欠账推到2019年底结算，超支情况才得以显现。

八是近几年医保扶贫影响巨大，榆林市比其他地市的医保扶贫政策更优惠，一度时期达到医疗总费用90%-98%的医保报销水平，报销政策的优惠大大刺激了群众的就医需求，也是基金支出加大的原因之一。

（三）对于深化医保支付方式改革的建议

结合我市实际，在弥补基金亏空基础上，借鉴太原市、吕梁市医保支付方式改革经验，持续深化医保支付方式改革。

一是落实财政补缺政策。2019年底前医保基金缺口由市财政划拨资金予以解决。陕西省人民政府第29次专题会议纪要《关于加快整合全省城乡居民基本医疗保险制度有关问题的会议纪要》指出“各统筹地区要确保整合后的基金账务清晰、收支平衡，于2019年年底前统一归集到市级管理。基金出现透支的，由原统筹地区政府研究制订化解方案，填平补齐”。陕西省医保局和陕西省财政厅《转发国家医保局、财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（陕医保函〔2019〕138号）文件强调“整合前城镇居民医保基金和新农合基金若有缺口，应按照国家社会保险基金财务制度规定解决”。财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委联合印发的《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）第三十八条规定：“基金当年入不敷出时，按以下顺序保障基金支付：①动用历年滚存结余中的存款。②建立基金调剂金的地区由上级调剂安排，提取风险基金的新型农村合作医疗统筹地区按程序申请动用风险基金，提取储备金的工伤保险统筹地区按程序申请动用储备金。③转让或提前变现基金投资产品。④同级财政部门给予补贴”相关文件精神。

解决当前医保基金超支的其他建议：鉴于原新农合和城镇居民医保于2019年12月31日停止运行，建议进行基金决算，化解超支。按照《榆林市新型农村合作医疗市级统筹实施方案》（榆政发〔2011〕30号）“实行基金超支分担制。县级财政负担70%，市级财政负担30%”。由财政增加预算逐年补齐个人应征收医保基金。

二是推进医保支付方式改革创新。借鉴太原市、吕梁市做法，县级以下公立医疗机构组成医疗集团或组建紧密型医共体，以医疗集团或医共体内各医疗机构近三年住院、门诊医疗费用实际支付平均总量为参考，综合考虑各相关因素测算区域医疗机构基金预算总额，各县区经办机构与医疗集团或医共体签订区域总额预算打包付费协议。基金结余和超支均按一定比例奖补和分担。社会办定点医疗机构采取按病种付费、按服务人头定额、按床日付费、按项目付费相结合的多元化医保支付方式。结合各县区、各医疗机构实际，实施“一县一策”、“一院一策”的科学、合理、灵活的医保支付方式。

三是加快推进实施DRG点数分值付费的医保支付方式。对市管医疗机构拟采取按DRG（疾病诊断相关分组）结合点数法分值付费方式，提升医保精细化管理水平，提高医保基金使用效率，控制费用的不合理增长。财政、卫健部门在各自职责范围内予以支持和配合。

四是推进医共体、医疗集团、专科联盟建设。建议卫健部门在县级以下推动紧密型医共体建设，市级推进医疗机构专科联盟和医疗集团建设，提高区域医疗水平，医保部门应给予大力支持。

五是合理分配总额预付额度。根据对医院医疗技术水平、解决疑难重症能力、医疗科研创新、百姓就医体验等各项指标的评估与审定，逐年调整医院的总额预付金额并及时拨付医保资金，缓解医院资金周转压力，确保医院正常运行。

六是加强医保基金使用监管，推进信息化建设。持续开展打击欺诈骗保专项治理交叉检查，巩固高压态势。建设“智能控费系统”和“药店视频监控系统”，强化医保大数据运用，从根源上维护医保基金安全。

七是完善分级诊疗制度。加强和推进市直公立医院参与医疗联合体、专科联盟建设，实现医疗联合体市域内全覆盖。建立分级诊疗医保报销配套制度，拉大转诊与非转诊、市内与市外患者的报销比例差距，力争将病人留在市内。推动优质医疗资源下沉，提高基层医务人员素质，提升基层医疗卫生服务的能力，提高医保待遇水平，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局。

八是整合职工医保和城乡居民医保，建立城乡一体化医疗保障制度。统一职工和居民医保基金管理，可有效解决当前城乡居民医保基金超支问题，平衡职工医保和居民医保医疗保障待遇选择，提高当前城乡居民医保待遇（目前实际报销比例为53%左右，整合后预计达到65%-70%，政策范围内报销比例均在80%以上）；同时合理解决了职工医保基金结余量过大的问题（截至2019年底职工医保累计结余49.25亿，其中个人账户20.23亿元，统筹基金29亿元）。

（市政协教科委、市政协社法民宗委）