我市医保制度施行以来，随着医疗保险的建设和医疗体制改革的持续进行，群众在享受改革红利的同时，在医保领域存在着医保诚信缺失等问题，主要表现在一些医疗机构和定点零售药店执业不规范，参保人使用医保卡不规范，造成大量医保基金浪费。如不加以妥善解决，将会造成严重的社会后果。

为此建议：

一是要明确医保信用主体。明确医保监管对象主要包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金的定点医药机构、协议管理医（药）师、参保人员、医疗救助对象等医保信用主体，建议运用大数据体系对监管对象实现全覆盖。

二是要严格履行协议约定，实行计分管理。加强医保信用主体服务协议管理，建立医保定点医药机构、协议管理医（药）师的准入、激励、约束、惩戒、退出机制。通过协议管理的方式，对医保实行诚信服务年度计分制评判。

三是要实行守信激励，强化失信惩戒。服务行为对应计分，与诚信紧密联系，一方面对政策执行到位、医疗服务好、群众满意度高的医药机构、协议管理医（药）师，记入信用档案，实施“红名单”守信激励，采取通报表扬等方式进行表彰；另一方面，对出现违规违约情况的医药机构、医师，医保监管部门将根据扣分情况，采取约谈、限期整改，将社会影响恶劣的医保信用主体严重失信信息列入“黑名单”，并记入信用档案，解除相关定点医药机构的医保服务协议，不予结算相关协议医（药）师的医保费用，调整相关参保人的医保结算方式，将“黑名单”考评结果信息择期向社会公示，并与卫健、市场监管、上级主管部门等相关单位实行信息互通、评价结果互认，对失信行为进行跨领域、跨区域、跨部门监管，形成联合激励和惩戒机制。

四是要加强培训工作。建议开展适合医保管理特点的业务培训、辅导、宣传活动，增强相关方诚实守信意识，促进医保相关方重视和积累信用记录。

（民革榆林市委）