新型农村合作医疗是我市“八大民生工程”的重要内容之一，也是当前全社会广泛关注的热点问题之一。3月下旬，市政协教科委组织委员，会同市卫生部门的同志组成调研组，在李瑞副主席带领下，深入到佳县、子洲和靖边三县，对我市新型农村合作医疗工作状况进行了比较深入地调研。现将情况报告如下。

 　　一、我市新型农村合作医疗工作基本情况
　　 我市新型农村合作医疗2005年开始启动。2005年，神木县被省政府列为我市第一批试点县，率先开展了新农合试点工作。2006年，靖边、定边、府谷三县被省政府列为第二批扩大试点县。2007年1月，榆阳、绥德、子洲、横山四县区被省政府列为我市第三批扩大试点县。同年4月，佳县、米脂、清涧、吴堡四县也被省政府批准列入了2007年新型农村合作医疗新增县。至此，我市提前实现了新农合制度十二县区全覆盖的目标。2008年，全市有256.8万人参合， 参合率达到了91.29%，共筹集合疗基金23112.14万元（筹资标准人均90元）。
　　从这次调研情况看，我市新农合工作从2005年试点以来，在各级党委、政府的正确领导和广大农民群众的参与下，经过了试点探索，循序渐进，总结经验，全面推开的发展过程，目前整体呈现出以下几个特点：
　　一是组织管理体系比较完善。市政府成立了榆林市新型农村合作医疗协调领导小组，各县区成立了新型农村合作医疗管理委员会，设立新农合经办机构。各乡镇、各村委会也相继成立了新农合管理小组。各市、县、乡定点医疗机构成立了新农合领导小组，并下设合疗科，形成了比较完善的组织管理体系。同时，各县区逐步制订了新农合工作管理办法、管理细则、处罚办法、基金财务管理办法、投诉举报制度、公开公示制度和就诊运行及审核报销程序等。各级定点医院制订了《合疗患者内部管理办法》以及合疗工作制度、职责和就诊流程等，新农合工作逐步走上了规范运行的轨道。
　　二是基本建立了全市统一的新农合运行模式。全市建立了报销“直通车”制度，合疗患者出院当日就能领到补助，极大地方便了合疗患者；普遍推行了住院报销和门诊慢性病报销模式；推行了住院单病种定额付费模式；基本上统一了报销起付线、封顶线和补偿比例分段线；为了有效控制医药费用，推行了价格控制药品使用的方式。各县区都建立了基金专户管理制度，推行“乡筹县管，专户储存，专款专用，封闭运行”的基金运行机制。在具体工作中，建立了严格的初审、稽查、复审、审批程序。
　　三是定点医院管理得到加强。对定点医院实行合疗办工作人员分片包干负责制；实行明白卡制度，推行住院费用一日清单制；实行用药审批制度，限定自费药品比例，药品费用占住院总费用的比例和大型设备医学检查阳性率；定点医院、科室和医务人员实行三级承诺制，定点医疗机构公开药品价格和收费项目等。本次调研的三个县，靖边县统一了乡镇卫生院药品最高售价，佳县、子洲也统一了县医院、中医院药品价格。
　　四是经济社会效益比较明显。新农合制度的实施，为缓解农村因病致贫返贫问题，促进农村经济社会和谐发展，密切党和政府与人民群众的关系发挥了重要作用。同时带动了县、乡医疗机构发展，社会效益和经济效益都明显提高。佳县通镇中心卫生院设28张病床，日均住30位病人。靖边县东坑镇卫生院2006年业务收入80万元，2007年业务收入116万元，增长了45%。子洲县医院2006年业务收入800万元，2007年业务收入1137万元，增长了42%。
　　二、存在的问题
　　推行新型农村合作医疗制度是一项十分复杂的社会保障系统工程。通过调研，我们认为，我市在实施新农合制度方面做了大量工作，取得了一定成效。但是，由于诸多因素，当前新农合工作还存在不少问题。
　　1、新农合制度受益面小，补偿水平低。
　　2007年，全市有 245.9万人参合，住院补偿9.11万人次，住院总费用29119.66万元，补偿资金10056.01万元，人均住院费用3195元，人均住院补偿1103元，住院补偿率为34.53%。获得门诊补偿（含慢性病）2.68万人次，补偿资金333.6万元。住院受益的群众只有3.7%，总受益农民仅占参合总人数的4.8%。总体看，我市新农合受益面小、补助比例低，部分县区明显存在合疗医药控制过紧，报销比例过低，沉淀资金过多问题。2007年12月份之前，横山县合疗办将10元以上（支、合）的药品均列入自费药品范围，不予按比例报销，致使定点医疗机构自费药品比例大幅度超标，沉淀资金远远超过小于15%的规定。形成这种状况的主要原因是：各县区在制定实施方案时，根据新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的农民互助共济制度的性质，侧重考虑了“为主”的特性，但在哪些方面兼顾“为辅”几乎没有相应措施，未能兼顾受益面的扩大。同时，合疗基金筹集标准低，与城镇职工、居民基本医疗保险相比，新农合个人缴费相对较少（农民每人每年只交10元），政府补助资金也不大，因此补偿率低。另一方面，门诊特殊慢性病报销种类太少，也是影响受益率提高的原因之一。部分县区现行的门诊特殊慢性病报销补偿办法，暂定了冠心病、急性脑血管病后遗症、肺心病、糖尿病、高血压等几种门诊特殊慢性病的报销，还有好多危害较大、花费较多的非住院种类病，未能纳入报销范围，比如：类风湿性关节炎、慢性白血病、再生障碍性贫血、慢性肾炎、肾病综合症、癫痫、精神病、各类慢性结核性疾病，各类肿瘤非手术治疗、晚期肿瘤支持性治疗等，这些疾病范围广、涉及人群多，如得不到补偿，不但影响患者本人的参合积极性，而且会影响周围群众的参合积极性，更重要的是不利于因病致贫、返贫人数的下降。因此，目前群众对新农合工作的反应是：享受了住院报销的参合农民基本满意，但也因报销比例及其它方面限制不是十分满意，而未能享受门诊和村合作医疗报销的群众意见更大。
　　2、新农合管理经办机构建设滞后，形成工作掣肘。
　　新农合制度在我市推行已有3年，随着参合农民的增多，以及管理服务工作科学化、信息化、规范化需求的增强，现有的新农合经办机构越来越显得掣肘。目前，市上没有完整配套的新农合管理机构，全市新农合工作由市卫生局农卫科个别人员代管。县级经办机构虽已建立，但也参差不齐。神木、府谷、佳县、子洲、清涧和吴堡六县合疗办不具有独立法人资格，正、副主任未配备，工作人员编制少，还没有全部到位。佳县、子洲、靖边合疗办最近核定了7—10人的编制，但人员也未全部到位，这几个县合疗办要承担本县二十几万参合农民的服务和管理工作，人员情况与实际工作量很不适应。此外，乡镇级合疗管理机构至今属于虚设或临时机构，无级别，无办公场所，工作人员不固定，上下业务联系很难对接。由于没有专人负责，新农合政策宣传、组织农民筹资、乡村两级报销公示等责任很难落实。个别地方由于换人频繁，业务生疏的问题经常得不到解决，就连《合作医疗证》和农民缴费票据的填写也极不规范，既给定点医疗机构确认患者身份带来了不少麻烦，也给参合农民入院就诊带来了不少困难。
　　3、乡村医疗机构服务能力差，制约着新农合工作有效开展。
　　（1）乡镇卫生院卫技人员短缺。最近，市编办初步核定全市222所乡镇卫生院人员编制2775人，现有职工2060人，缺编715人，占25.7%。在2132名专业人员（含临时工669人）中，有高级职称者21人，占0.9%；中级职称者445人，占20.8%；初级职称者1610人，占75.5%。还有部分人员没有职称。即使现有人员中，仍有部分弱病残等不能正常上班者，乡镇卫生院真正能用得上、守得住的人更少。人才缺乏的主要原因：一是待遇低，难留人。二是医学大中专毕业生近年没有招考或分配。三是原有的骨干人员在职培训成材后又流向城市。以佳县为例，连续几年没有分配和招聘卫生院校毕业生，医疗机构自然减员后得不到及时补充。佳县编办2006年4月给全县20个乡镇卫生院核定编制为224人，但现有人员仅为116人，缺编108人，占48.2%。该县20个乡镇卫生院只有5个卫生院有专职财务人员，其他卫生院的财务工作由卫生技术人员兼职。这种状况远远不能适应新农合发展的要求。
　　（2）乡镇卫生院基础设施仍然不能满足工作需要。总体看，我市乡镇卫生院还没有真正意义上解决“一无三配套”问题。全市222个乡镇卫生院，现有业务用房12.71万平方米，平均业务用房面积572平方米，大部分乡镇卫生院业务用房未达到国家要求的600平方米的建设标准，全市尚有3.17万平方米业务用房需新建、维修、改造。而部分卫生院新建的综合大楼因无力配套附属设施（水、暖、电）以及基本的办公设备，不能正常投入使用。全市222所乡镇卫生院仅有X光机162台，B超185台，心电图机196台，生化分析仪93台，尿分析仪79台，救护车8辆。医疗设施远不能满足正常的医患需求。即使对现有的医疗仪器使用，全市80%以上的乡镇卫生院没有专职医技人员，大部分都是医生、护士兼职搞，专业水平很难提高。同时，市、县没有医疗设备维修服务站，一旦出现故障得不到及时维修，影响到正常工作。
　　（3）村卫生室数量少，设置不规范，技术水平低。据调查统计，全市5613个行政村，有村卫生室4262个， 1351个行政村没有村卫生室，占24%。经省级认定的村卫生室有3493个，符合建设标准（卫生室面积大于60平方米）的仅有1006个，符合率23.6% 。在我们调查的6所村卫生室中，都未达到设置标准要求。全市有乡村医生4827人，其中省级认定3164人，具有大专以上学历147人，仅占3%,无学历2138人，达44.3%,具有执业助理医师资格的只有107人,仅占2.2%。即使现有村医，也都年龄偏大，医疗知识老化，不能满足群众医疗需求。
　　4、宣传教育不够，干部群众普遍认识不足。
　　一些管理人员对建立新农合制度的重要性、艰巨性、长期性认识不足，对新农合的内在规律缺乏研究，对关键环节和重点问题调查不实、把握不准，认识有偏差，在工作中，不能认真贯彻执行省、市有关要求，不能熟练掌握和运用新农合政策，主观的东西多，随意性大，给新农合制度的实施带来一些负面影响。对于农民而言，由于合疗政策宣传不到位，群众对这项制度的认识不足，政策不够了解，参合积极性不高。据调查，合疗个人筹资一般是村干部上门收缴或村集体代扣代缴。很多群众对一些合疗基本政策规定，比如合疗基金的筹集、使用、报销等都说不清楚。
　　5、新农合制度对农村卫生网底产生冲击，村卫生室普遍发展困难。
　　新农合制度实施以来，农村病员进行了重新分流，乡镇卫生院由于能报销，病人都愿意去就诊，效益普遍转好。由于门诊不予报销，作为农村三级卫生网网底的村卫生室普遍受损，村卫生室就诊的病人明显减少，经济收入较前都有大幅度下降。有好多村养活不住一个村医，个别诊所和村卫生室已经停办，有的村现在一个乡村医生也没有，原来卫校毕业在村卫生室执业的一些中青年医生很多外出务工。从调查村卫生室了解，村医都认为新农合是好政策，但对村卫生室看病不能报销的规定觉得不合理，感觉生存发展越来越困难。
　　三、几点建议
　　1、提高认识，加强领导。
　　建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央、国务院着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会全面协调发展，提高农民健康水平，保护农村生产力而作出的重大决策，意义重大而深远。党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，提出了建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”的重大任务，也为全面推进新农合提出新要求。温家宝总理指出：“全面建立和完善新农合制度既是建立基本医疗卫生制度的重要内容，也是保证广大农民‘病有所医’的重要措施之一。保护农民健康就是保护农村生产力，减少农民医疗支出就是扩大农村再生产。”各级政府要进一步提高认识， 加强领导，把新农合工作摆上重要议事日程，作为各级政府年度考核责任书中的重要内容，健全机构，明确责任，强化监督，及时足额落实合疗配套资金和工作经费，确保工作顺利开展。
　　2、加强市、县两级新农合管理经办机构建设。
　　（1）尽快成立榆林市新型农村合作医疗管理机构，设置一定行政事业编制，进一步加强全市新农合的组织、协调、管理、培训、指导等工作。
　　（2）明确各县区合疗办具有法人资格，全额事业单位性质，属县区卫生局代管，配齐合疗办负责人和一般工作人员，落实工作责任。
　　（3）建议市编委适当增加县区合疗办人员编制，充实管理力量，以每万人1名工作人员核定编制为宜。
　（4）按照省上要求，足额落实市、县财政配套建设经费。各县区财政应按照参合农民每人1-1.5元的标准，预算县区合疗办工作经费，配备稽查交通工具，建设办公场所，改善办公条件，加快合疗标准化、信息化建设，保证工作顺利开展。
　　3、加强农村卫生机构服务能力建设。
　　增强基层医疗机构服务能力，已是推行新型农村合作医疗制度的一个迫在眉睫的问题。当前主要应解决以下几个问题：
　　（1）整合农村医疗卫生资源。随着城市化进程的加快，农村人口不断大量涌入城市成为长期趋势。面对农村常住人口日益减少，同时农村卫生资源分散、不足的状况，我们必须重新审视农村医疗卫生事业的发展。对于乡镇卫生院，如果仍然强调每个医院都要加强投入上规模、上水平，这样遍地开花式的投入后果很可能几年后就是重复投资与浪费。如同现在一些农村“空壳”学校，几年前，政府曾投入了大量资金修建、改造、上设备，大有大刀阔斧进行“革故鼎新”之势，现在这些学校却因没有生源，而“漂亮整齐”地闲置在那里。因此，我们必须以战略的眼光去看乡镇卫生院的发展。就我市目前总体情况看，乡镇卫生院应着眼于“整合资源、重点加强”的方向。各县区可根据本地乡镇人口布局、卫生资源分布、经济社会发展等情况，采取合并、兼并、重组等方式整合乡镇卫生院资源、技术力量，并进行有重点的投入和加强。对于村卫生室，也要根据人口、地域经济等各方面的状况，继续做好巩固和加强工作。村卫生室阵地不能丢。
　　（2）解决乡镇卫生院人才短缺问题。应按照《农村乡镇卫生院机构编制标准（试行）》（陕编办发[2007]196号）要求，各县区应结合农村人口居、流情况，尽快核定乡镇卫生院人员编制，并按编制足额配齐专业技术人员。可采取招考、分配、选聘等办法充实乡镇卫生院力量，也可挖掘本地现有人力资源，与省市等卫技学校商定，按照定向招生、定向培养、定向使用的原则，为农村建立一支用得上、留得住的人才队伍。同时，积极开展医疗扶贫、对口支援活动，市、县级医院应有目标、有任务，有责任、有义务对乡镇医院开展医疗支援活动。采取“请上来、送下去”的服务原则。各乡镇医院每年选送1—2名人员到县、市级医院全免费进修学习，市、县级医院每年下去到乡镇医院对口支援，送技术、送设备、送管理、送服务。
　　（3）提高乡镇卫生院人员待遇，解决留不住人才的问题。农村卫生工作关键是人才问题，人才问题关键是待遇问题，待遇问题关键是各级政府认识问题。建立农村卫生人才稳定机制，要在事业留人、感情留人的基础上，实现待遇留人的突破。进一步完善收入分配和激励机制，实行一流人才一流报酬。对在乡级卫生机构工作的大中专毕业生，享受基层卫生岗位津贴，津贴从单位节余中列支，不列入工资基金管理，并在服务期满一定年限后开始领取。
　　（4）按照陕政发[2006]33号和榆政发[2007]11号文件要求，落实乡镇卫生院工作经费。“乡镇卫生院公共卫生等经费按照服务人口每人0.6元的标准列入县级财政预算，并逐年增加。业务收入用于保证乡镇卫生院各项医疗业务工作正常运转，各有关部门不得截留。”
　　（5）提高村级公共卫生服务补助。对承担疾病预防、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务的乡村医生（每个行政村一人），采取政府购买服务方式进行劳务补助，应不低于中、省政策规定的标准，同时要加强对村医的培训和管理，加强村卫生室基础基础建设。
　　（6）建议市上恢复成立医疗仪器维修服务站，为全市乡镇卫生院和县级医院提供服务。
　　4、逐步开展门诊统筹试点工作。
　　 村卫生室是农村三级卫生服务网络的基础。不能因为新农合制度的推行，使农村卫生服务网络的网底受损。在调整完善新农合实施方案时，既要符合新农合解决大病问题的宗旨，又要逐步扩大参合农民受益面。建议在有条件的县选择部分管理运行较好的乡镇卫生院和村卫生室，开展门诊统筹试点工作，也可几个村搞一个合疗点或站，使合疗资金可以在村卫生室消费，这样不仅便民利民，亦能利于村卫生室发展。开展门诊统筹，工作难度很大，必须加强监管，在试点的基础上，逐步全市推开。
　　5、充分发挥有关部门职能作用。
　　充分发挥新农合监督委员会的职能作用，对全市新农合工作进行全程监管与指导。建议制定全市统一规范的“榆林市新型农村合作医疗实施细则”，完善这项惠民政策。“细则”应明确在年人均筹资90元的同等条件下，科学预测，制定统一的报销规定及统一的合疗用药目录，加大医药费用的补偿支付比例，尽可能降低合疗资金的沉淀。审计部门对合疗资金使用情况进行定期审计。财政部门加强合疗资金规范使用的监督检查。宣传部门进一步加大宣传力度，使农民群众进一步了解掌握新农合政策，认识新农合是缓解因病致贫、返贫的一个重要措施和保证。民政部门应逐步建立和完善医疗救助制度，确保五保户、低保户和低收入农民参合。应加大大病医疗救助资金投入，大病医疗救助资金应由各县区合疗办经办管理，应与合疗补助结合起来，重点解决一些大病患者的因病致贫、返贫问题。应充分发挥市、县（区）新农合医疗技术专家指导组的作用，对医疗机构服务行为和质量进行检查监督，真正替农民把好关。（编辑：常瑜）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　榆林市政协教科委
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年5月6日